Razão Social (obrigatório)
Nome Fantasia (obrigatório)
Endereço (obrigatório)
Bairro (obrigatório)
Cidade (obrigatório)
Estado (obrigatório)
CEP (obrigatório)
CNPJ (obrigatório)
Inscrição Estadual (obrigatório)
Telefone
Celular (obrigatório)
Email (obrigatório)
Site da Loja
Selecione o tipo de loja (obrigatório) Loja FísicaLoja Virtual
Nome (obrigatório)
Nome
Gerente
Observações